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我國老年人異地醫保的困境與對策

摘 要:

近些年來城市人口流動頻繁,老年人因各種原因的遷移也在逐漸增多,異地醫療費用報銷和醫保關系轉移等問題困擾著越來越多的老年人。目前我國老年人異地就醫面臨著報銷手續復雜、比例較低等困境,地區間利益沖突、各地政策不一致、監管難度大等是造成困難的原因。針對上述問題提出完善異地就醫政策和設置定點醫院、提高統籌層次,實現省際間醫保的轉移和最終實現全國統籌三個階段性的對策。


  摘要:近些年來城市人口流動頻繁,老年人因各種原因的遷移也在逐漸增多,異地醫療費用報銷和醫保關系轉移等問題困擾著越來越多的老年人。目前我國老年人異地就醫面臨著報銷手續復雜、比例較低等困境,地區間利益沖突、各地政策不一致、監管難度大等是造成困難的原因。針對上述問題提出完善異地就醫政策和設置定點醫院、提高統籌層次,實現省際間醫保的轉移和最終實現全國統籌三個階段性的對策。
  關鍵詞:醫療保險;異地醫保;異地轉移;人口老齡化;醫保聯網
  中圖分類號:F840.68 文獻標識碼:A 文章編號:1008-2972(2009)02-0030-05
  
  一、引言
  
  我國真正意義上的醫療保險制度于建國初期建立,先后經歷了公費醫療、勞保醫療、農村合作醫療等階段。1998年國務院頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,最終確立了社會統籌醫療基金與個人醫療保險賬戶相結合的職工社會醫療保險制度。而我國現行的醫療保險政策實行的是屬地原則,即以市、縣作為統籌單位,參保人一般只能在工作地和居住地參保。但隨著我國經濟發展和人口老齡化速度的加快,原國有企業改制后回原籍居住生活和退休后隨子女遷往其工作地居住的老年人的現象越來越多。這兩種情況下的醫療行為均系發生在外地,但醫保關系卻是在原工作單位或居住地,這便引發了在異地進行醫保的需求。因此,當前我國醫療保險關系的相對固定性和老年人口的流動性產生了尖銳矛盾,從而使得老年人異地醫保問題凸顯,并成為我國社會保障體系中亟待解決的一個問題。
  據2006年12月國務院新聞辦發表《中國老齡化的發展》 (白皮書)介紹,20世紀末,我國60歲以上老年人占總人口的比例超過10%。按照國際通行標準,我國人口年齡結構已開始進入老齡化階段。進入新世紀后,我國人口老齡化速度加快。2005年底。我國60歲以上老年人口近1.44億,占總人口的比例達11%。同時,全國參加醫療保險的退休人員高達3761萬人,占當年60歲以上老年人口的26.12%。我國人口老齡化狀況正在不斷加劇。參保人員結構中退休人員的比例也在逐年增長。自2006年來,我國退休人員每年增加300萬人,養老保險金的繳費人員與領取養老金的退休人員的比例,從20世紀90年代初的10:1上升到目前的3:1,已直接威脅到了醫療保險統籌基金的安全。可見,解決老年人口的異地醫保問題已迫在眉睫。
  
  二、我國老年人異地醫保的困境
  
  目前我國醫保制度對老年人異地醫保的支持力度遠落后于異地醫保的社會需求。其中,較為突出的問題主要表現在以下幾個方面。
  
  1.本地醫療保險轉移困難
  我國個人醫療保險主要分為個人賬戶和統籌賬戶兩部分。個人賬戶大部分由參保人個人掌握,可以較靈活地進行轉移或消費;但醫療保險的統籌賬戶部分卻難以進行異地轉移。我國目前大部分省市未制定轉移醫保統籌賬戶的相關政策,即使部分地區允許退休人員將醫療保險中的統籌部分轉至居住地,手續也十分繁瑣,辦理周期也普遍偏長。
  
  2.異地醫療可報銷范圍狹窄且比例低
  各地的醫療保險均對本地參保人員就醫可報銷的疾病作了詳盡的規定,基本上可滿足普通參保人員的醫療需求。但當發生異地就診費用報銷時,絕大多數地區都筑起了“高晼,有時甚至會因為藥名不一樣而不給予報銷,且許多老年人的大病和重病都沒能納入到可報銷的范圍內,可報比例相當低。有資料顯示,老年人發病率比青壯年要高3-4倍,得了病不回參保地醫治就需完全自掏腰包不現實,尤其對于一些像心腦血管等突發性疾病。’為了及時治療,異地醫療機構在用藥和服務項目上不可避免地會出現超出規定報銷范圍的情況,且一般拿到手的報銷費用也僅為墊付額的50%。現行的異地醫保報銷制度很難發揮醫療保險應起到的防范大病重病的作用,加重了本來就沒有勞動收入的退休老年人的生活負擔。
  
  3.異地醫療費用報銷手續繁雜
  現今,我國的城鎮醫療保險大都采用定點合作醫院報銷的政策,即個人看病須在規定的合作醫院就診。一旦參保人員需要在外地就醫并報銷醫療費用,就必須先到指定的醫院開具轉診證明,才能報銷在外地就醫的費用。然而大部分老年參保人員是長期定居異地,這些報銷流程無形之中成為一道限制他們享受醫療保險的高門檻。筆者走訪過一些異地離退休人員,他們大都遇到過就醫報銷手續不全而需要在居住地和參保地之間反復奔波的情況。
  
  4.老年人異地就醫時的合法權益難以得到保障
  在傳統地區,定點醫院都須接受醫保機構的管理和監督,結算辦法、控費指標、診療項目等均有明確規定,不合理行為等得到了約束。然而,異地的醫療結構卻不用受參保地政府的管理,難免會發生一些不規范的行為。醫療機構對于異地就醫的老年人可不執行三個目錄和結算控制指標等,參保人只能被動地接受按項目付費。醫療機構常提供過度的醫療服務,運用高、精、尖的檢查和治療設備,加重了老年患者的經濟負擔。
  
  三、我國老年人異地醫保困境產生的原因
  
  目前我國老年參保人員異地醫保困境產生的原因是多方面的。其中,既有國家醫療保險政策上不健全的原因,也有地方利益“保護傘”的因素,同時還存在著各地醫療保險機構協作運營能力不夠等因素。主要表現在以下三個方面。
  
  1.各統籌地區醫療保險政策難以統一
  我國地域廣,雖然全國城鎮職工醫保范圍已惠及2億人口。但由于經濟發展存在較大差異,使得沿海發達地區與中西部貧困省區的醫療保障水平有明顯的差距,即使是一個省內的各個市、縣之間也都存在著不均衡的情況。各個地區根據自己的經濟發展水平和社會平均工資水平建立信息系統,導致醫保政策大相徑庭。例如,北京地區的個人醫保賬戶采用銀行卡或存折的方式保存,里面的金額可以自由消費,沒有藥種的限制,甚至可以取現作其他用途。而其他很多地區的個人醫保賬戶只能根據醫生處方在指定醫療機構消費。同時,各地的基本醫療保險費用征繳比例、享受待遇和門診特殊病種等不一致,醫保藥品、診療和服務設施三大目錄也都各不相同。就醫地的醫療機構很難按照參保地的醫保政策提供醫保服務,導致部分醫療費用超出參保地醫保規定的支付范圍,最終只能由參保人員自己承擔。這一方面加大了參保人經濟負擔,另一方面醫療管理的難度也在增加。
  
  2.地方政府利益從中作梗
  在現行職工醫療保險制度條件下,繳費達法定年限的退休人員不再繳納醫療保險費用,而其繳納的社會統籌部分存放在參保地社會醫保統籌基金中。因此,在我國醫療保險尚未實現全國統籌的階段,地方社會統籌基金必然體現和負載著地方利益。這主要可以從參保地和轉入地兩個角度進行分析。
  (1)從參保地角度來看,由于地方政府考慮到地方利益的因素,不愿將參保人的醫保關系轉往外地。 在老年人口中有相當一部分是原來沒有繳納過醫療保險的,他們既沒有個人賬戶也沒有統籌賬戶。國家要想保障他們最起碼的醫療福利就必須用現有職工繳納的保險金進行支付,這也是導致老年參保人口醫保關系難以進行異地轉移的一個重要原因。另外退休老年人口已在工作年限之內將保險全部交納完畢,退休老人在當地看病,錢相當于是從地方財政的左兜放到右兜,但跨地區轉移卻是“把錢放進別人兜里”。如果實行醫療保險異地報銷,地方政府就要將已經到“口袋”的社會統籌部分的基金轉出,附著在制度之上的地方利益便被抹殺了。
  (2)從轉入地角度考慮,我國大部分地區醫保基金費用支出對象中退休老人比例占30%左右。退休的老人越多,在醫保支出中所占比例就越大。在職職工是向社會統籌中投錢,而退休老人是從統籌中拿錢,而且退休人員的醫療費用一般都很高。因此,如果向轉入地轉移的人員過多,便會給這些地區的醫療保險基金帶來壓力。打個比方說,如果全國人口都跑到北京看病,那么北京的醫保基金將會徹底崩潰。出于醫保基金平衡的考慮,地方政府都不愿意接受退休老人醫保關系的轉移,尤其是經濟發達地區。
  
  3.各地醫保定點醫療機構爭奪利益
  目前很多統籌地區對醫保定點醫療機構實行定額管理。醫療保險管理機構只按照參保人就醫人數一次性給予經費結算。因此,本地醫保定點醫療機構希望參保人都能在本地就診,而不希望患者享受的醫保費用被其他省市醫院獲得。在醫療過程中,如果參保人僅僅是在異地就診而沒有轉移醫保關系時,那么異地醫療機構往往會盡量提供較為昂貴的醫療方案,而參保人也只能被動接受按項目付費,這樣就會造成其自費比例大大提高。目前我國各地醫保機構之間協作很少,醫療保險經辦機構對醫療費用在異地發生的真實性、合理性難以核實和監管。而退休老年人又是屬于較為特殊的一類人群,身體稍有不適就會去醫院接受治療,本地醫療機構既不愿意放棄其中潛在的經濟利益,又很難對異地就醫發生的費用進行監控,騙保詐保難以避免,因此,它們會想方設法限制本地參保人異地就醫。
  
  四、解決我國老年人口異地醫保困境的對策
  
  我國已進入老齡化社會,但目前退休老年人卻很難享受到異地醫保給生活帶來的便利和保障。所以,盡快解決這部分老年人的異地醫保問題,不僅是完善社會保障體系的必由之路,也是構建和諧社會的必然要求。根據對上述問題產生原因的分析,本文分三個階段提出實現退休老年人口異地醫保無憂的目標:首先,在近期完善異地醫保相關政策和設立機構使異地醫保報銷手續簡化;然后,在中期將醫保統籌級別提高到省級統籌,并實現醫保關系省際間有條件轉移;最后,在長期目標中,應實現全國醫療保險一卡通。 ......(未完,請點擊下方“在線閱讀”)
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