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腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術與無張力疝修補術的隨機對照研究

湯治平 譚敏 張金成 丁紀偉 梁志宏 于立勛

摘 要:

目的:研究腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術(totally extraperitoneal prosthetic,TEP)在臨床應用中的價值。方法:71例成人腹股溝疝患者前瞻性隨機分成兩組,分別進行TEP和無張力疝修補術(Lichtenstein)。TEP組35例,Lichtenstein組36例。手術后1周和1年內對患者作出臨床觀察和評估,并在3個月和1年時進行電話及門診隨訪。觀察指標為:手術時間、使用鎮痛藥物的頻率、下床活動時間、住院天數、并發癥、暫時性神經感覺異常、正常活動時間、腹股溝疼痛持續時間、疝復發。將兩組數據進行統計學處理和分析。結果:使用鎮痛藥物的頻率、下床活動時間、住院天數、恢復正常活動時間、腹股溝疼痛持續時間、并發癥方面TEP組優于Lichtenstein組,有顯著性差異(P〈0.05)。手術時間、復發例數TEP組少于Lichtenstein組,但無統計學差異。結論:TEP對于復發疝、老年人疝以及雙側疝更加具有優勢。但TEP手術費用較高、需要腹腔鏡等設備、學習曲線較長,這些可能是目前TEP尚未廣泛開展的主要原因。我們認為,縮短TEP學習曲線的關鍵在于掌握手術空間的建立,腹白線中隔是影響手術空間建立的主要因素,打開下方部分腹白線中隔是手術的要點。

作者單位:1.中山市小欖人民醫院,廣東 中山,528415;2.中山大學附屬第一醫院

【摘要】    目的: 研究腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術(totally extraperitoneal prosthetic,tep)在臨床應用中的價值。方法:71例成人腹股溝疝患者前瞻性隨機分成兩組,分別進行tep和無張力疝修補術(lichtenstein)。tep組35例,lichtenstein組36例。手術后1周和1年內對患者作出臨床觀察和評估,并在3個月和1年時進行電話及門診隨訪。觀察指標為:手術時間、使用鎮痛藥物的頻率、下床活動時間、住院天數、并發癥、暫時性神經感覺異常、正常活動時間、腹股溝疼痛持續時間、疝復發。將兩組數據進行統計學處理和分析。結果:使用鎮痛藥物的頻率、下床活動時間、住院天數、恢復正常活動時間、腹股溝疼痛持續時間、并發癥方面tep組優于lichtenstein組,有顯著性差異(p<0.05)。手術時間、復發例數tep組少于lichtenstein組,但無統計學差異。結論:tep對于復發疝、老年人疝以及雙側疝更加具有優勢。但tep手術費用較高、需要腹腔鏡等設備、學習曲線較長,這些可能是目前tep尚未廣泛開展的主要原因。我們認為,縮短tep學習曲線的關鍵在于掌握手術空間的建立,腹白線中隔是影響手術空間建立的主要因素,打開下方部分腹白線中隔是手術的要點。

【關鍵詞】  腹腔鏡術;疝,腹股溝;疝修補術;隨機對照研究

  randomized comparative study on totally extraperitoneal prosthetic and tensionQfree herniorrhaphy

  tang zhiQping,tan min,zhang jinQcheng,et al.

  1.dept.of general surgery,xiaolan people's hospital of zhongshan city,guangdong province,zhongshan 528415,china;

  2.the first affiliated hospital of sun yatQsen university
   
  【abstract】objective:to study the value of totaly extraperitaneal prosthetic(tep)in the treatment of hernia.methods:seventyQone cases with adult inguinal hernia were randomized in two groups.35 cases received the laparoscopic repair with tep.36 cases were repaired with tensionQfree herniorrhaphy(lichtenstein).the observe period was within 1 week to 1 year in two groups and the patients were followedQup by telephone or consultation in outQpatient clinic between 3 months and 1 year after operation.results:the frequency of using analgesic drugs,duration in hospital,pain time in tep was more satisfactory than those in the other group.there was a significant difference in two groups.there was no significant difference in two groups in operation time,complication and recurrence rate.conclusions:compared tensionQfree heniorhaphy,the tep is more advantageous in recurring hernia,hernia in aged people and hibateral.the key to shorten the period of learningQcurve is to establish the effective operating space and master the technology.

    【key words】laparoscopy;hernia,inguinal;herniorrhaphy;randomized comparative study

    近20年來,無張力修補手術在發達國家已經成為治療腹股溝疝的重要手術,我國亦迅速增加?1?。隨著腹腔鏡手術的發展,改變了傳統腹股溝區手術的入路和修補部位,各種腹腔鏡腹股溝疝修補術式亦相繼出現,如完全腹膜外疝修補術(totally extraperitaneal prosthetic,tep) 、經腹腔腹股溝疝修補術、經腹腔腹膜前腹股溝疝修補術等。由于tep不需進入腹腔,且能使用大塊的網片對疝內環修補而備受青睞?2?。目前,各種腹腔鏡腹股溝疝修補術的回顧性報道較多?3? ,但有關前瞻性的報道較缺乏。本研究應用前瞻性、隨機化的方法,對tep與開放腹股溝疝手術(lichtenstein)進行了比較。現將結果報道如下。

  1  資料與方法

  1.1  臨床資料 

  我們把2002年3月∼2005年3月71例成人腹股溝疝患者隨機分成兩組,分別進行tep和lichtenstein手術,tep組35例中男32例,女3例,21∼86歲,平均52歲,疝分型?型6例,?型16例,?型9例,?型4例;lichtenstein組36例中男31例,女5例,18∼85歲,平均49歲,疝分型?型9例,?型17例,?型8例,?型2例。疝分型按中華醫學會疝和腹壁外科學組2004年1月制定的成人腹股溝疝股疝手術治療方案(修訂稿)中的分型法?4?。參加手術的外科醫師有如下要求:作為主刀參加lichtenstein手術30例以上,參加腹腔鏡疝手術10例以上,均由同一組醫師完成。

  1.2  手術方法 

  (1)lichtenstein手術:采用持續硬膜外麻醉,平行腹股溝韌帶上方1.5cm斜切口,剝離疝囊或當疝囊較大時,橫斷疝囊近端縫合封閉后自內環口推回腹腔,網塞填至疝環下,縫合2∼3針固定,游離精索,把網片平放在精索后方,網片與腹內斜肌、聯合肌腱、恥骨結節、腹股溝韌帶等縫合固定4∼6針,網片上緣剪開,包繞精索,縫合固定網片,精索經過網片的間隙松緊適度;?∼?型疝均使用網片,?、?型不用網塞,?、?型使用網塞,周圍腹橫筋膜變薄的病例,使用雙層網片修補;(2)tep手術:持續硬膜外麻醉,術者位于疝對側方。臍下緣小切口長1.8cm,切開皮膚及疝側腹直肌前鞘,向下經腹直肌與后鞘之間,用手指在此間隙盡量分離,疝側臍水平旁分開4.0∼5.0cm,下方超過腹直肌后鞘進入腹膜外間隙,推開腹白線中隔至對側腹直肌后鞘,再進行對側的分離,組織平面分離完成后置入一帶有螺旋外套的10mm trocar。臍水平左右旁約5cm處各置入5mm trocar,作為操作孔。注入二氧化碳,壓力10mm hg,進30°腹腔鏡。若腹白線中隔難以推開時,可通過疝側臍旁的操作孔用電剪切開部分腹白線中隔,進而放置對側的操作孔。在腹腔鏡下仍用電剪切開腹膜外疏松組織分離擴大腹膜外間隙,找到疝囊,分離出疝囊外側的腹膜外間隙,用電剪切開腹膜與腹直肌后鞘的緊密結合部,擴大空間。用兩把分離鉗將疝囊與精索分開,拉出疝囊。若疝囊不能完整拉出時,可結扎疝囊,遠端切斷。繼續游離腹膜前方,擴大腹膜外間隙,外至髂棘、內至整個恥骨、下至髂血管水平。放入約12cm×14cm大的疝修補網片,將其平整置于腹膜外間隙,遮擋整個疝內環口、hesselbach三角區和股環。

  1.3  觀察指標 

  手術時間,使用鎮痛的頻率,下床活動時間,住院天數,手術并發癥,正常活動時間,腹股溝疼痛持續時間,疝復發率。

  1.4  隨訪 

  術后3月和1年進行門診和電話隨訪,隨訪率為94.3%。

  1.5  統計學處理 

  采用spss 10.0統計軟件進行處理。

  2  結  果

    tep組35例均未中轉開腹,亦未轉其他入路手術。tep組在使用鎮痛藥物頻率(0.3次 vs.1.2次)、下床活動時間(16h vs.37h)、住院天數(4d vs.9d)、恢復正常活動時間(11d vs.20d)、腹股溝疼痛持續時間等方面均優于lichtestein組(p<0.05),在手術時間(55min vs.65min)、復發例數(0 vs.1例)方面雖亦優于lichtestein組,但兩者差異無顯著性(p>0.05);并發癥(10例vs.7例)方面差異亦無統計學意義。

  3  討  論

    lichtenstein與tep是兩種不同入路的術式,lichtenstein是經過體表進入腹股溝管,通過縮窄疝環口以及修復腹股溝管后壁而達到修補的目的?5?。而tep是經臍下緣切口進入腹膜前區域到達下腹壁的后方以及髂血管的前方,這個區域是腹股溝疝(斜疝、直疝、股疝)發生的初始部位,由于tep使用大網片對這個區域進行較廣泛的修補,故能有效的治愈和預防腹股溝疝的發生?6?。并且tep不受腹股溝管條件的影響,對復發疝、巨大疝、老年人疝以及雙側疝修補的優勢尤為明顯。術后lichtenstein組在使用鎮痛藥頻率、臥床時間、恢復正常活動時間以及腹股溝區疼痛持續時間均高于tep組,除切口較大原因外,還可能是開放手術中使用的修補材料在腹股溝管內對精索的刺激和擠壓作用?7?,另外,開放手術時對腹壁各層組織較廣泛的分離也是導致疼痛比tep重的原因之一。

    無張力疝修補組的并發癥表現為切口硬結、感染、血腫及陰囊血腫、深靜脈栓塞、肺部感染等,tep組的并發癥表現為皮下及陰囊氣腫、血清腫,以及暫時性神經感覺異常。皮下及陰囊氣腫癥狀輕微,1∼2d自行消退,許多文獻不將其列為并發癥?2?。暫時性神經感覺異常2∼4周后可自行緩解,可能原因是在分離腹膜或因補片術后粘連刺激了腹外側皮神經和生殖股神經的股支所致?8?,但如使用內鏡疝釘固定補片時不慎把上述神經釘住,就會導致腹股溝持續性疼痛。本組不使用疝釘固定補片,暫時性神經感覺異常出現2例,血清腫2例,b超檢查后認為均無需再次手術,只使用注射器穿刺抽出積液后痊愈。

    我們認為tep操作時應充分游離腹膜前間隙,使用大網片覆蓋整個疝內環口、hesselbach三角區和股環所處區域,補片上緣與聯合肌腱至少有5cm的重疊,補片內側覆蓋對側恥骨結節,補片下緣至少超過cooper韌帶下方4cm,重視腹膜的深部游離(顯露髂血管后再游離3cm),補片下緣向深部插入,補片放置平整無折疊、不易移動。由于纖維組織會很快穿透網孔,可將網片與腹膜及腹壁緊密相貼,以阻擋內臟的疝出,即使不用疝釘固定補片,亦不必擔心出現疝復發。

    tep手術費用較高、需要腹腔鏡等設備、學習曲線較長,這些可能是目前tep尚未廣泛使用的主要原因。我們認為tep的技術并不復雜,縮短tep學習曲線較長的關鍵在于掌握手術空間的建立,腹白線中隔是影響手術空間建立的主要因素,所以打開下方部分腹白線中隔是手術的要點。

【參考文獻】 ......(未完,請點擊下方“在線閱讀”)

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